	재외동포청 Overseas Koreans Agency

붙임2		국내체류 재외동포 청소년 역사문화체험 참가 신청서, 서약서 양식

※모든 서약서/동의서는 자필 서명이 원칙, 서명 후 스캔 또는 사진 촬영 후 첨부

국내체류 재외동포 청소년 역사문화체험 참가 신청서
1. 지원자 인적사항(필수기재)													접수 번호	비워둘 것
		성명			한국어			생년월일						증명사진 (3.5×4.5㎝) *1년 내 촬영본
					영어			국적
		학교			중학교 / 고등학교			성별				남성 / 여성
		학년/반						전화번호 (본인)
		이메일 주소						전화번호 (보호자1)				이름 : 참가자와 관계: 010- -
		보호자 이메일						전화번호 (보호자2)				이름 : 참가자와 관계: 010- -
		거주지 주소
		건강상태			복용하는 약이 있다면 무엇입니까?
					알레르기가 있습니까? 있다면 그 종류는?
					알레르기 발생 시 응급처치 방법은 무엇입니까?
					알레르기로 인해 금지하는 음식이 있으면 알려주십시오.
					위와 같은 경우 섭취가능한 음식 적어주세요
					기타 건강상태(기저질환 등)
2. 이력 및 경험
	명칭								기간
	활동 사항 *공백 포함 150자 이내				※ 단체 활동, 봉사 활동, 수상경력 등 작성
	명칭								기간
	활동 사항 *공백 포함 150자 이내

3. 자기소개서

※ 글꼴, 줄 간격, 자간 등 글 양식 변경 금지

1. 재외동포 청소년 역사문화체험 프로그램에 참가하고자 하는 이유와 기대를 서술해 주세요.

2. 적성 및 앞으로 하고 싶은 일에 대하여 서술해 주세요.

3. 한국과 재외동포에 대한 자신의 생각을 서술해 주세요.

위 내용이 모두 사실임을 확인합니다.

2025년    월    일

지원자               (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 및 제3자 제공 동의서

본인은 재외동포청이 주최하는 ｢재외동포 청소년 역사문화체험｣ 참가 신청자로서, 교육 과정의 원활한 진행을 위해 대한민국의 개인정보보호법 제15조~제27조에 의거하여 본인의 개인정보 제공에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 내역

구분	항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
필수	성명, 성별, 생년월일, 소속，연락처, 이메일, 국적, 주소, 소속단체	- 행사 참석을 위한 참가자 본인 신원 확인 - 행사 진행시 필요한 정보 제공	준영구

※ 위의 필수항목 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의에 거부하실 경우 ‘국내체류 재외동포 청소년 역사문화체험' 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 필수항목 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

☐ 동의 ☐ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

구분	제공받는자	제공 항목	제공 목적	보유 이용기간
필수	행사 운영기관, 사업 협력기관	성명，성별, 생년월일, 소속， 연락처，이메일 주소	- 행사 위탁운영 기관 - 행사 사후관리 및 동포청 주최・주관, 동포청 추진 사업 - 기관 제작 뉴스레터 등 홍보물 제작ㆍ발송	준영구
	언론사, 재외동포청 홈페이지, SNS	인물사진 및 동영상	홍보물 제작 및 미디어 홍보 등 활용	준영구

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의에 거부하실 경우 ‘국내체류 재외동포 청소년 역사문화체험' 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

☐ 동의 ☐ 미동의

□ 고유식별정보 수집내역

구분	항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
필수	성명, 연락처, 주민등록번호, 거소번호, 여권번호	- 여행자보험 가입 - 안전관리(비상시 병원진료 등)	사용 직후 폐기
선택	인물사진 및 동영상	- 행사 홍보(홍보물 제작 및 미디어 홍보)	준영구

※ 위의 필수항목 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 동의에 거부하실 경우 ‘국내체류 재외동포 청소년 역사문화체험' 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 필수항목 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

☐ 동의 ☐ 미동의

2025년  7 월       일

성명 :                    (서명/인)

재외동포청장 귀하

학부모(보호자) 동의서

본인은 자녀가 재외동포청이 주최하는 ｢국내체류 재외동포 청소년 역사문화캠프｣ 참가하는 것에 대해, 다음사항을 충분히 숙지하고 이에 동의합니다.

※ 본 동의서는 「청소년활동진흥법」 제9조, 제11조,  개인정보보호법 제15~19조, 22조에 따라 청소년의 프로그램 참여 및 보호자의 사전 동의, 개인정보 수집·이용 동의를 위해 작성되었습니다.

1. 본 캠프는 재외동포청이 주최하는 프로그램으로, 국내에 체류 중인 재외동포 청소년을 대상으로 대한민국의 역사와 문화를 체험을 통해 역사의식을 함양하고, 청소년의 역량 강화를 지원하기 위한 목적으로 운영됩니다.

2. 캠프 기간 동안 주최기관이 제공하는 일정, 숙박, 식사, 안전관리, 이동 등 전반적인 운영 사항을 신뢰하며, 자녀가 성실하고 책임감 있게 프로그램에 참여할 수 있도록 지도하겠습니다.

3. 자녀는 현재 건강상 캠프 활동에 지장이 없으며, 필요 시 주최 측의 응급조치, 검사시행, 의료기관 진료 등 적절한 조치에 동의합니다.

4. 캠프 중 촬영된 사진, 영상, 활동기록 등이 재외동포청의 홍보 자료(보도자료, 웹사이트, 발간자료 등)로 활용될 수 있음에 동의합니다.

5. 참가 중 자녀의 고의 또는 과실로 인한 사고 및 규칙 위반 등으로 발생하는 문제에 대해서는 책임은 보호자와 참가 당사자에게 있으며, 주최 측의 조치(귀가 조치 등)에 협조하겠습니다.

□ 참가자 성명: _____________________________________

□ 참가자 고유번호: __________________________________

□ 소속 학교/학년(또는 연령): ________________________

□ 보호자 성명: _______________________________________

□ 보호자 서명(또는 인): _______________________________

□ 비상연락처: ________________________________________

작성일: 2025년 7월   일

재외동포청장 귀하

책임 면제서

본 책임 면제서는 「국내체류 재외동포 중고생 역사문화캠프」 참가자가 서명함으로서 아래의 조항들을 인정하고 동의한다.

1. 참가자는 역사문화캠프 (2025년 8월 13일 11:00부터 2025년 8월 16일 14:00까지)외의 개인활동으로 인한 안전과 건강에 대한 책임은 보호자와 참가 당사자에게 있고, 참가 신청서 및 정보확인서에 기재한 내용(건강상태 등)이 모두 사실임을 확인한다.

2. 재외동포청은 동 사업의 전문성과 안정적 운영을 위해 전문기관 위탁을 통해 사업을 시행하고 있다. 동 연수 준비 · 진행 시 ‘참가자의 안전’을 최우선으로 각별한 신경을 쓰고 대책과 시스템을 갖추고 있으며, 연수기간 중 참가자 대상 보험(개별 여행자 보험, 청소년활동배상책임보험 등) 가입하고 있다.

3. 재외동포청은 역사문화캠프 기간 동안 재외동포청 및 행사 운영기관 소속 직원의 고의나 중과실로 인하지 않은 개인활동으로 인한 참가자의 부상, 질병, 사망, 재산손실, 재산피해 및 기타 비용이나 경비로 인해 발생되는 모든 소송, 민원 또는 청구로부터 면제된다.

4. 재외동포청은 역사문화캠프 기간 동안 참가자를 위해 제공되는 보험 대상 항목 이외의 응급 처치, 치료 및 기타 응급 의료 서비스와 치과 서비스로 인해 발생되는 민원으로부터 면제된다. 서명자는 상기 응급 치료에 대한 비용을 부담하고 재외동포청 및 행사 운영기관 소속 직원은 이로 인하여 손해를 입지 않도록 보장한다는 것에 동의한다.

서명자는 이 면제서를 주의 깊게 읽고 내용을 충분히 이해하였으며 서명자는 본 책임 면제서가 재외동포청 또는 행사 운영과 관련된 기관들 간의 책임 면제계약임을 인정한다.

서명자는 자유의사에 의해 이 문서에 서명하였으며 서명을 함에 있어 본인 외에 어떤 자로부터 표현, 진술 및 권유의 영향을 받지 않았다.

※	2025년 국내체류 재외동포 청소년 역사문화캠프에 참가하기 위해서는 이 문서에 서명해야 함.

2025년  7 월       일

□ 참가자 개인 고유번호 :

※ 주민등록번호/거소번호/여권번호 중 택1

□ 참가자 성명 :                  (인 또는 서명)

□ 보호자 성명 :                  (인 또는 서명)

재외동포청장 귀하

참가자 자율 귀가 동의서

본인은 참가자(  성명기재  ) 의 보호자로서 「국내체류 재외동포 청소년 역사문화캠프」 종료 후, 주최측이 참가자의 귀가를 지원하지 않고, 자율적(보호자의 동행 또는 미동행)으로 귀가하는 것에 대해 충분히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

1. 참가자(본인)

ㅇ 성명 :

ㅇ 개인 고유번호 :

※ 주민등록번호/거소번호/여권번호 중 택1

2. 자율 귀가 요청

ㅇ 참가자 본인인(  성명기재  )은 연수 종료 후 자율 귀가를 요청합니다.

- 귀가 방식 선택 : (① 보호자 동행 / ②미동행)

3. 귀가 방식 및 책임

ㅇ 자율 귀가는 운영사무국, 참가자, 보호자간 상호 동의 하에 진행됩니다

ㅇ 운영사무국은 폐회식까지 참가자의 안전한 활동을 책임지며, 폐회식 종료 이후의 귀가 과정 및 안전에 대한 책임은 참가자 및 보호자에게 있습니다.

ㅇ 「국내체류 재외동포 청소년 역사문화캠프」 참가자는 추후 자율 귀가를 진행하기 위해서는 본 동의서에 서명이 반드시 필요합니다.

2025년  7 월       일

참가자 성명 :                  (인 또는 서명)

보호자 성명 :                  (인 또는 서명)

재외동포청장 귀하

붙임3		추천서 양식 ※ 해당자만 작성

추 천 서
1. 추천자 인적사항
	성명				생년월일
	학교		중학교 / 고등학교		성별
	학년/반				전화번호 (본인)
2. 추천서
※ 추천 사유 필수 기재

2025년  7 월       일

추천인 소속 및 직책 :
추천인 성명 :		(인 또는 서명)

재외동포청장 귀하