■ 국적법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2018. 12. 20.>

국적회복허가 신청서

※ 어두운 난은 적지 마시고 [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

(3쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일

접수자

확인자

처리기간

신청인 인적사항

현재 국적

출생지(국가 및 도시명)

사  진 3.5㎝×4.5㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

성명(한글)                         (한자)

성별   [  ] 남        [  ] 여

성명(외국명)

생년월일

전화번호(휴대폰)                전화번호(자택)

전자우편(E-mail)

국내 주소

외국 주소

예정 등록기준지

한국 국적 상실 일자

년                 월                 일

한국 국적 상실 원인

[  ]외국 국적 취득      [  ]국적이탈              [  ]국적 취득 후 외국 국적 포기 불이행    [  ]국적선택불이행      [  ]국적선택명령 불이행   [  ]기타

국적회복을 하려는 사유

수반취득

만 19세 미만의 자녀 (    )명 대하여 신청인과 함께 국적 취득을 [  ]신청합니다.    [  ]신청하지 않습니다.

1.「국적법 시행령」 제8조에 따라 국적회복허가를 신청합니다.  2. 만약 국적회복이 허가되면 국적취득일부터 1년 내에 현 국적의 포기절차 등을 마치겠습니다.  3. 각 기재내용이나 첨부자료가 사실과 다른 경우 국적회복허가 불허 또는 취소 등의 불이익을 감수하겠습니다.  4. 신원조회 등 국적회복허가심사를 위하여 이 신청서에 기재된 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.

년          월          일장

신청인 (법정대리인)

(서명 또는 인)

법무부장관 귀하

첨부서류

3쪽 참조

수수료   3쪽 참조

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]