<서식 3> (앞쪽) | ||||||||||||||
신체검사용 채용 신체검사서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다. | 사 진 (3.5㎝ × 4.5㎝)
※ 압인 또는 계인 | |||||||||||||
① 구 분 | ② 시험실시 기관 | ③ 응시직명 | ④ 응시번호 | ⑤ 성 명 |
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⑥ 검사 시 |
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⑦ 재사용 |
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⑧ 주민등록번호 |
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2 | ||||||||||||||
검 사 내 용 | ||||||||||||||
키 | ㎝ | 체 중 | ㎏ | |||||||||||
허리둘레 | ㎝ | 혈 압 |
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(교정)시력 | 좌: ( ) | 색 신 (색 각) |
| (교정)청력 | 좌: ( ) | |||||||||
우: ( ) | 우: ( ) | |||||||||||||
종 양 질 환 |
| 이비인후질환 |
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호 흡 기 질 환 |
| 심 혈 관 질 환 |
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소 화 기 질 환 (간 질 환 포함) |
| 신장/비뇨기계질환 |
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내 분 비 질 환 |
| 혈 액 질 환 |
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신 경 질 환 |
| 피 부 질 환 |
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근 골 격 계 질 환 |
| 안 질 환 |
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정 신 질 환 |
| 흉부X선 검사 |
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기 타 |
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위와 같이 검사했습니다. 년 월 일
검사자(담당의사) (서명 또는 인) | ||||||||||||||
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검사 결과 합격 여부 | [ ]합 격 [ ]판 정 보 류 | 합격 사유 |
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판정보류 사유 (질환명 및 재신체검사 필요 사유 등) |
*필요시 소견서 별도 첨부 | |||||||||||||
「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다. 년 월 일 검진기관의 장 (서명 또는 인) | ||||||||||||||
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유효기간 | 판정일부터 1년 | |||||||||||||
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] |
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(뒤쪽) |
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유의사항 및 작성방법 |
[응시자] 1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다. 가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다. (예: 인사혁신처, 국세청 등) 나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다. (예: 9급 세무직, 7급 전기직 등) 다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다. 2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 기입한 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 의료기관에 제출해야 합니다.
[의료기관] 1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.
2. “검사 내용”란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다. - 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 “정상”, “양호”, “이상 없음” 등으로 적어야 함 ※ 필수사항: 질병이 있는 경우 “합격” 또는 “불합격”과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 함
3. “검사 결과 합격 여부”란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 “√”로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다. 가. 합격 사유 기재의 예 - ‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함 - ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나, 유효적절한 치료를 하여 감염성이 없음 - ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음 나. 불합격 사유 기재의 예 - 두 눈의 교정시력이 왼쪽 0.1, 오른쪽 0.1 - 혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter)당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨 ※ 판정 보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등
4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다. |
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